Sesión clínica: El retroperitoneo

Sesión clínica: El retroperitoneo

Nociones anatómicas

Definición

  • Espacio anatómico comprendido entre el peritoneo que tapiza la pared posterior de la cavidad abdominal y la pared abdominal posterior.

Estructuras

  • Suprarrenales
  • Grandes vasos (aorta y cava inferior)
  • Duodeno*
  • Páncreas
  • Uréteres
  • Colon ascendente y descendente
  • Riñones
  • Recto

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INFECCIÓN RETROPERITONEAL

Clasificación

  • Primaria: Sin foco evidente, contigüo o a distancia.

  • Secundaria: Foco inflamatorio conocido

    • Procesos inflamatorios del aparato digestivo (apendicitis, diverticulitis, Crohn, pancreatitis, neoplasias, perforaciones de víscera hueca).
    • Procesos urogenitales (ej. pielonefritis).
    • Infecciones óseas (ej. osteomielitis, tuberculosis espinal).
    • Focos distantes por vía hematogena.
    • Traumatismo.
    • Yatrogenia.

Microbiota

  • Mixta en más del 80% de los casos.
  • Aerobios: E. coli y Estaphylococcus aureus
  • Anaerobios: Bacteroides spp y Peptostreptococcus.

Clínica

  • Insidiosa e inespecífica

  • Tríada clásica:

    • Fiebre
    • Dolor lumbar
    • Dolor a la flexión del muslo

Diagnóstico

  • Hematimetría: inflamación/infeccion (inespecífico)
  • Imagen: TC abdominal
  • Otros: según etiología sospechada.

Tratamiento

  • Tratamiento médico: Soporte vital, fluidoterapia, antibioterapia empírica.
  • De elección: Drenaje percutáneo. Inserción de catéter.
  • Alternativa: Drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico. Indicaciones:
    • Gravedad del cuadro.
    • Características (magnitud, loculación).
    • Fracaso de drenaje percutáneo.

Pronóstico

  • Mortalidad del 50% si se asocia a signos de fracaso multiorgánico.

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HEMORRAGIA RETROPERITONEAL

Etiología

  • Espontánea.
  • Pancreatitis aguda.
  • Rotura de aneurisma.
  • Neoplasia.
  • Traumatismo.
  • Yatrogenia.

Complicaciones graves

  • Shock hipovolémico.
  • Síndrome compartimental.

Clínica

  • Dolor inespecífico

  • Signos clínicos de hipovolemia:

    • Hipotensión
    • Taquicardia*
    • Oliguria

  • Neuropatía femoral: Hemorragia en proximidad de iliopsoas

    • Dolor brusco en ingle y cadera
    • Irradiación lumbar y a cara anterior de muslo
    • Debilidad y parestesias
    • Posición antiálgica en flexión y rotación externa de cadera

  • Hematomas de distribución específica:

    • Signo de Cullen
    • Signo de Grey Turner
    • Signo de Fox

Diagnóstico

  • Hematimetría: anemización.
  • TC abdominal con contraste: Hematoma. Hemorragia activa.
  • Arteriografía: identificación de origen del sangrado.

Opciones terapéuticas

  • Soporte vital: Siempre

    • Monitorización en UCI.
    • Fluidoterapia.
    • Corrección de alteraciones hematológicas.

  • Manejo conservador:

    • Hematoma pequeño y reciente.
    • Hemorragia por anticoagulación.

  • Embolización: Gold standard

    • Arteriografía positiva.

  • Cirugía:

    • Inestabilidad pese a soporte vital.
    • Traumatismo abierto.
    • Grandes vasos, páncreas o duodeno.
    • Radiología intervencionista ineficaz.
    • Síndrome compartimental abdominal.

Hemostasia quirúrgica

  • 1.- Localización de hemorragia y hemostasia.
  • 2.- Limpieza de hematoma.
  • 3.- Packing.
  • 4.- Reexploracion en 24-48 horas.

Tratamiento del síndrome compartimental

  • Descompresión: laparostomía + bolsa de Bogotá.
  • Abordaje de retroperitoneo: Reservar para hematoma a tensión.

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TUMORES RETROPERITONEALES

Clasificación

  • Metástasis / Infiltración
  • Primarios:

    • Concepto: Tejidos propios del espacio retroperitoneal
    • Malignos/Benignos 3:1
    • Histología: 2/3 mesodérmicos -> 80% malignos (sarcoma).
    • Metástasis: pulmonares 80%.
    • Importante recaída locorregional (Bishop 57%, Juaneda 63%).

Clínica

  • LOE en espacio distensible.
  • Masa palpable.
  • Dolor (tardío).

Diagnóstico

  • TC: Abdominal y torácico (extensión).
  • RMN: Hallazgos coherentes con tipo histológico.
  • Biopsia: Incisional como gold standard

    • BAG Guiada por ecografía o TC.
    • Quirúrgica.

Estadificación

  • American Joint Committee (AJCC). GTNM.

Tratamiento

  • Radioterapia preoperatoria:

    • Importancia creciente.
    • Dificulta la intervención posterior.

  • Resección:

    • Órganos afectos en bloque.
    • Dificultad para obtencion de márgenes amplios.

  • Radioterapia postoperatoria:

    • Disminuye la recurrencia local.
    • Morbilidad por enteritis rádica.

  • Quimioterapia adyuvante:

    • Ifosfamida.
    • Gencitabina-docetaxel.

  • Braquiterapia:

    • Disminuye la recurrencia en tumores de alto grado.
    • Menor daño en zonas radiosensibles.

Pronóstico

  • Supervivencia:

    • <30% a los 10 años en primarios.
    • 5% a los 10 años en recidivados.

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FIBROSIS RETROPERITONEAL

Concepto

  • Sinónimos:

    • Enfermedad de Ormond.
    • Periaortitis crónica.

  • Fibrosis del tejido graso retroperitoneal y del revestimiento de la aorta
    abdominal, arterias iliacas y uréteres
  • Baja letalidad si responde a tratamiento médico.

Etiología

  • Primaria (70%): probablemente, origen autoinmune
  • Secundaria:

    • Fármacos.
    • Traumatismos.
    • Neoplasias.
    • Radiación.
    • Infección.

Clínica

  • Dolor inespecífico (abdomen, flancos, espalda).
  • Fatiga.
  • Pérdida de peso.

Complicaciones tardías

  • Nefropatía obstructiva.
  • Aneurisma de aorta.

Diagnóstico

  • Ecografía, TC, RMN.
  • Urografía.
  • Biopsia.

Tratamiento

  • Corticoides.
  • Otros inmunosupresores (en estudio).
  • Cirugía para complicaciones.

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Vínculos de interés

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