Definición

• Membrana serosa que tapiza a las paredes de la cavidad abdominal y a los órganos que contiene.
  LATARJET, Michael y RUIZ LIARD, Alfredo. Anatomía humana. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2005. v. 2, 888p. ISBN: 950-06-1369-7


• Tissue that lines the abdominal wall and covers most of the organs in the abdomen
  PubMed Health Glossary (Source: NIH - National Cancer Institute)

Histología

• Mesotelio: monocapa de células mesoteliales
• Intersticio: capa de tejido conjuntivo laxo.

Partes

Láminas:
• Parietal, que tapiza la pared abdominal.
• Visceral, adherida a los órganos intraabdominales.'

Formaciones peritoneales:

• Mesos: hojas que relacionan una víscera con la pared abdominal. (dos hojas peritoneales, víscera al final, encierran espacio con conjuntivo adiposo, vasos, nervios y linfáticos).
• Ligamentos: semejantes a mesos, pero sin tejido vasculonervioso interpuesto. Constituyen un armazón fibroso de fijación (ejemplos: ligamento falciforme del hjígado, ligamento hepatogástrico...)
• Epiplones u omentos: Formaciones compuestas por dos hojas que reunen a dos vísceras vecinas. (epiplon menor - hígado a estómago y duodeno, epiplon mayor- estómago a colon transverso).
• Fascias de coalescencia: Aplicación de meso sobre peritoneo parietal, con sustitución de hojas en contacto por hoja de tejido conjuntivo (ej. fascia de Toldt - mesocolon ascendente y descendente).

Inervación

• Peritoneo visceral: inervado bilateralmente por sistema nervioso autónomo --> Dolor localizado en línea media. Sordo, vago, profundo y mal localizado. Refleja enfermedad intraabdominal, no necesariamente quirúrgica.
  
  
  Localización en función de origen embriológico del órgano afecto:
  • Derivadas del intestino anterior (estómago a segunda porción de duodeno, hígado y sistema biliar, páncreas y bazo): Epigastrio.
  • Derivadas del intestino medio (segunda porción de duodeno a unión de tercios distales de colon transverso): Mesogastrio.
  • Derivadas del intestino caudal (tercio distal de colon transverso a margen anal): Suprapúbico.


• Peritoneo parietal: inervado unilateralmente por nervios somáticos espinales. Dolor agudo, intenso y bien localizado. Se relaciona con hallazgos de peritonitis local o difusa.'

Conceptos fundamentales

• Peritonitis: irritación de peritoneo (por proceso infeccioso, sangre, bilis...).


• Infección intraabdominal (IIA): proceso infeccioso que bien afecta a la pared de las vísceras huecas o progresa más allá de sus límites, alcanzando el compartimento peritoneal. Comprende fundamentalmente:
  • Peritonitis primaria
  • Peritonitis secundaria
  • Peritonitis terciaria
  • Absceso intraabdominal

Peritonitis primaria

• Concepto general: Infección peritoneal, generalmente monomicrobiana, en la que no se ha documentado una alteración macroscópicamente visible de la integridad del tracto gastrointestinal


• Principales etiologías:
  • Espontánea (más frecuentemente asociada a ascitis infectada).
  • Asociada a diálisis peritoneal
  • Tuberculosa'
• Tratamiento PBR: Ertapenem 1g/24h IV o Levofloxacino 500mg/24h IV (éste, sólo si infección de líquido ascítico sin profilaxis previa)

Peritonitis secundaria

• Concepto general: Infección peritoneal, secundaria a alteración macroscópica de la integridad del tracto gastrointestinal. Suele tratarse de infección mixta (cocos grampositivos, enterobacterias y microorganismos anaerobios).


• Principales tipos:
  • Supurada aguda / perforativa.
  • Postoperatoria (ver matiz en definición de terciaria).'
  • Post-traumática.

Peritonitis terciaria

• Concepto general: Síndrome de elevada mortalidad que evoluciona a una disfunción multiorgánica debido a la persistencia o recurrencia de una infección abdominal en la que la reintervención quirúrgica puede no demostrar con certeza un proceso infeccioso, aunque sí se encuentra con frecuencia cierto grado de tejido y líquido inflamatorio


• Definiciones:
  • Peritonitis difusa sin patógenos, o con hongos o con bacterias de baja patogenicidad, en ausencia de un foco infeccioso bien definido (Reemst et al)
  • Infección intra-abdominal probada por cultivo persistente o recurrente al menos 48 horas después del tratamiento aparentemente adecuado de la peritonitis bacteriana secundaria (Nathens et al)
  • Infección recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a un episodio de peritonitis primariaria o secundaria (Malangoni)
  • Número necesario de intervenciones quirúrgicas para el control del foco infeccioso (según autor, más de una reintervención quirúrgica, necesaria una persistencia de la infección intraabdominal después de la tercera operación...)
  
  
  • Conferencia Consenso Internacional (2005): inflamación peritoneal que persiste o recurre después de 48 horas, con signos clínicos de irritación peritoneal, tras un tratamiento aparentemente adecuado que sigue a una peritonitis secundaria y producida por patógenos nosocomiales (Stafilococci plasmacoagulasa negativo, Candida species, Enterococci, Pseudomonas, Enterobacter, etc). Tipos:
    • Confirmada: Contexto clínico + 48 horas de tratamiento de peritonitis primaria o secundaria + patógenos nosocomiales aislados en líquido peritoneal o sangre.
    • Probable: Contexto clínico + inflamación peritoneal persistente (más de 500 leucocitos/ml de líquido peritoneal) - confirmación microbiológica.
    • Posible: Persistencia de inflamación sistémica sin evidencia de inflamación peritoneal persistente tras peritonitis bacteriana secundaria.
  
  

Abscesos peritoneales

• Respuesta adecuada de huesped inmunocompetente a inóculo bacteriano, destinada a secuestro y acantonamiento del mismo.


• Activación de cascada de coagulación y formación de fibrina, a consecuencia de lo cual se estructura una cápsula que confina el proceso infeccioso, al contrario de lo que sucede en las peritonitis terciarias.

Tumores peritoneales

• Primarios (infrecuentes)
  • Mesoteliales (mesoteliomas)
  • Epiteliales (carcinomas serosos)
  • Mesenquimales
  • Sarcomas
  • Lipomas
  • Otros (desmoplástico de células redondas, fibroso solitario...)


• Secundarios
  • Metástasis
  • Carcinomatosis peritoneal

Otras lesiones

• Histoplasmosis
• Pseudotumor inflamatorio
• Endometriosis
• Gliomatosis peritonei
• Metaplasia ósea o cartilaginosa
• Melanosis
• Esplenosis
• Peritonitis esclerosante encapsulada
• Etc

Anamnesis general

• Dolor
• Fiebre
• Vómitos
• Tolerancia oral
• Hábitos deposicional
• Otras causas

Exploración física

• Constantes vitales.
• Posición antiálgica. Rigidez vs inquietud.
• Ruidos hidroaéreos.
• Timpanismo.
• Dolor localizado vs difuso.
• Signos específicos.
• Tacto rectal. Examen urológico / ginecológico.

Particularidades: Peritonitis

• Dolor determinado por estructura y lámina peritoneal afecta.
• Náuseas, vómitos y anorexia.
• Signos sistémicos: fiebre, taquicardia, hipotensión.
• Rigidez. Posición antiálgica en flexión.
• Aumento del dolor con movilización.
• Íleo. Abolición de ruidos hidroaéreos.
• Aumento del dolor con tacto rectal si origen en cuadrantes inferiores.

Particularidades: Absceso intraabdominal

• Dolor: En cualquier cuadrante. No siempre hay dolor claro, especialmente en abscesos profundos.
• Signos sistémicos: Fiebre "en agujas"
• Masa abdominal o en tacto rectal (típica tras apendicectomía).
• Diarrea o estreñimiento.
• Signos por proximidad (respiratorios, urinarios).

Pruebas analíticas

• 1.- Diagnóstico sindrómico.
• 2.- Orientación diagnóstica.
• 3.- Clasificación de gravedad y pronóstico

• Hematimetría.
• Equilibrio hidroelectrolítico.
• Marcadores de función y daño orgánico
• Marcadores biológicos: lactato, pCr, procalcitonina.
• Otros.

Pruebas de imagen

Índices de gravedad

• SRIS



• APACHE II



• SOFA score

Objetivos

• Control de foco
• Eliminación de contaminación residual
• Soporte vital y nutricional

Consideraciones fundamentales en antibioterapia

• Indicación: Infecciones graves, tratamientos previos, comorbilidad
• Precocidad: En sepsis grave, aumento de mortalidad de 7.6% por hora
• Duración: Mínima pauta necesaria
• Evaluación: Considerar cambio de tratamiento en 72 horas

Factores predictores de mala evolución

Factores de gravedad

Duración recomendada de pautas antibióticas